Dane płatnika (Nazwa, NIP, dane kontaktowe) - Zleceniodawca: Pole jest wymagane.

Imię i nazwisko zgłaszającego: Pole jest wymagane.

kontakt telefoniczny: Pole jest wymagane. Minimalna ilość znaków 9. Można wpisywać tylko liczby.

Model urządzenia: Pole jest wymagane.

Numer seryjny (np. cyfry z tabliczki znamionowej):

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury i protokołu z naprawy w formie elektronicznej: taknie

Dokładny opis awarii urządzenia: Pole jest wymagane.

Dołączenie pliku: Dopuszczalne formaty plików: pdf, jpg, png. Maksymalna wielkość pliku: 2MB

Dodatkowe uwagi: Pole jest wymagane.

Nr dokumentu zakupu / faktura, paragon:

Miejsce, w którym znajduje się urządzenie (docelowe miejsce przeprowadzenia serwisu):

Adres mejlowy, na który będzie wysłana fakura: Pole jest wymagane.